医療機関のかたへ【定期予防接種委託料請求書兼実施報告書】

定期予防接種の委託料請求書兼実施報告書をダウンロードできます。
計算式が入っている「入力用」のシートと、計算式が入っていない「手書用」のシートがありますので、ご注意ください。
「編集を有効にする」のボタンを押してご使用ください。

【市内医師会加入医療機関用】A類疾病個別予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：69KB）

【市内医師会加入医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：110KB）

【市内医師会加入医療機関用】帯状疱疹予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：52KB）

【市内医師会加入医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：50KB）

【市内医師会加入医療機関用】高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：48KB）

【契約医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：101KB）

【契約医療機関用】帯状疱疹予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：52KB）

【契約医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：50KB）

【契約医療機関用】高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：50KB）

料金・その他の様式については埼玉県医師会のホームページ（外部サイト）をご確認ください。

インフルエンザ、新型コロナ予防接種の予診票が不足する場合、こちらからお申し込みください。
【電子申請・届出サービス（外部サイト）】