医療機関のかたへ【定期予防接種委託料請求書兼実施報告書】【予診票の送付依頼】
更新日：2024年9月26日
定期予防接種の委託料請求書兼実施報告書になります。
計算式が入っております「入力用」と、計算式が入っていない「手書用」がありますので、ご注意ください。
令和6年度用【市内医師会加入医療機関用】
A類疾病個別予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】A類疾病個別予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：149KB）
【市内医師会加入医療機関用】A類疾病個別予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：145KB）
肺炎球菌予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：84KB）
【市内医師会加入医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：83KB）
高齢者等インフルエンザ予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：30KB）
【市内医師会加入医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：43KB）
高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】新型コロナウイルス感染症予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：74KB）
【市内医師会加入医療機関用】新型コロナウイルス感染症予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：43KB）
令和6年度用【契約医療機関用】
肺炎球菌予防接種用
【契約医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：84KB）
【契約医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：83KB）
高齢者等インフルエンザ予防接種用
【契約医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：30KB）
【契約医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：43KB）
高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種用
【契約医療機関用】高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種委託料請求書兼実施報告書（入力用）（エクセル：30KB）
【契約医療機関用】高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種委託料請求書兼実施報告書（手書用）（エクセル：43KB）
【予診票の送付依頼】
インフルエンザ、新型コロナ予防接種の予診票が不足する場合、こちらからお申し込みください。https://apply.e-tumo.jp/city-kumagaya-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=78108（外部サイト）