医療機関のかたへ【定期予防接種委託料請求書兼実施報告書】【予診票の送付依頼】
更新日：2025年10月10日
定期予防接種の委託料請求書兼実施報告書をダウンロードできます。
計算式が入っている「入力用」のシートと、計算式が入っていない「手書用」のシートがありますので、ご注意ください。
令和7年度用【市内医師会加入医療機関用】
A類疾病個別予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】A類疾病個別予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：190KB）
高齢者等肺炎球菌予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：104KB）
高齢者等帯状疱疹 予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】帯状疱疹予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：47KB）
高齢者等インフルエンザ予防接種用
【市内医師会加入医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：45KB）
高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種用
令和7年度用【契約医療機関用】
高齢者等肺炎球菌予防接種用
【契約医療機関用】肺炎球菌予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：98KB）
高齢者等帯状疱疹予防接種用
【契約医療機関用】帯状疱疹予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：52KB）
高齢者等インフルエンザ予防接種用
【契約医療機関用】高齢者等インフルエンザ予防接種委託料請求書兼実施報告書（エクセル：47KB）
高齢者等新型コロナウイルス感染症予防接種用
【予診票の送付依頼】
インフルエンザ、新型コロナ予防接種の予診票が不足する場合、こちらからお申し込みください。
【電子申請・届出サービス（外部サイト）】