令和4年度中に9価ヒトパピローマウイルスワクチンの任意接種にかかった接種費用の一部助成について

ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防接種の定期接種又はキャッチアップ接種対象者であって、定期接種に該当しない9価ヒトパピローマウイルスワクチン（9価HPVワクチン）を令和4年度中に自費で受けた方に対して、その予防接種費用の一部を助成します。（最大で3回分）
なお、令和4年度から別に実施しております、キャッチアップ接種の対象の方に限定した任意接種費用の償還払いに該当されるかたは、そちらを申請してください。

次の1～6の条件の全てに該当する方

1. 接種日時点において熊谷市に住民登録があった方
2. 平成9年4月2日から平成23年4月1日までの間に生まれた女性
3. これまでに2価HPVワクチン又は4価HPVワクチンを1度も接種したことがない方
4. 令和4年4月1日から令和5年3月31日までに国内の医療機関で9価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方
5. 接種費用の助成を受けようとする接種回数分について、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防接種の定期接種又はキャッチアップ接種を受けていない方
6. 熊谷市又は他市区町村から同種のHPVワクチンの接種費用の助成を受けていない方

• 9価HPVワクチン（シルガード9）

接種費用として医療機関に支払った実費相当額の一部（上限額あり)
※支払いを証明できる書類（領収書等）がない場合は、市で定めた金額となります。
※予診のみの費用や接種に要した交通費、文書作成料等は対象外です。

令和7年3月31日（必着）

(1)ヒトパピローマウイルス感染症に係る9価HPVワクチン任意接種償還払い申請書（様式1号）（PDF：336KB）
　（市ホームページからダウンロードした場合は、両面印刷で印刷してください。）
　【記載例】ヒトパピローマウイルス感染症に係る9価HPVワクチン任意接種償還払い申請書（様式1号）（PDF：374KB）
(2)接種記録が確認できる書類
　・母子健康手帳の「出生届出済証明」欄及び「予防接種の記録」欄の写し
　・予防接種済証の写し
　・（医療機関記入）ヒトパピローマウイルス感染症に係る9価HPVワクチン任意接種償還払い申請用証明書（様式2号）（PDF：243KB）※1
(3)被接種者氏名、ワクチン名、接種年月日及び接種費用がわかる支払いを証明できる書類（領収書及び明細書、支払い証明書）の原本※2
(4)振込先金融機関の口座名義及び口座番号が確認できる通帳等の写し
(5)接種を受けたかたの氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）（例：申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）の写しなどいずれかひとつ）

※1　医療機関の接種記録の保存期間が過ぎている場合、証明書の発行を依頼しても医療機関で発行できない場合があります。なお、発行にかかった文書料は償還払いの対象外です。
※2　総額のみが記載された領収書の場合など、必ず内訳がわかる明細書を添付してください。なお、領収書等が準備できなくても申請は可能です。
※3　提出された書類等に不足があるときは、申請された方に対し、追加の書類を求める場合があります。

〒360-0812
埼玉県熊谷市大原1-5-36　熊谷市母子健康センター　予防係宛

支給決定後、指定された金融機関の口座にお振込みします。