各種申請書について

資格確認書を紛失したり、破損してしまった場合に、再発行を希望する際に提出していただく書類です。

マイナ保険証での受診が困難である等の理由で資格確認書が必要な場合や、資格確認書の任意記載事項の記載を希望する場合等に、提出いただく書類です。

・申請や届出できるかたは、本人、親族、成年後見人等です。
・同一世帯でない家族などの代理人が申請や届出される場合は、「委任状」をお持ちください。
・成年後見人が申請や届出される場合は、「登記事項証明書」をお持ちください。
・ご本人や窓口に見えるかたの本人確認ができるもの（下記の注釈1をご参照ください。）をお持ちでない場合、後日郵送となります。
・郵送でも行うことができます。申請書の印刷ができる環境でないかたには、郵送しますので、このページのお問合せ先までご連絡ください。
【郵送先はこちら】〒360-8701　熊谷市宮町2丁目47番地1　熊谷市役所　保険年金課　後期高齢者医療係

後期高齢者医療制度に関するお知らせは、住民登録地にお送りすることが原則ですが、やむを得ない事情がある場合には、手続をすることで住民登録地以外へお送りすることができます。
届出できるかた：本人、親族、成年後見人等
届出に必要なもの：
（1）後期高齢者医療に係る郵便物送付先届
（2）被保険者の被保険者証または資格確認書、マイナ保険証
（3）届出人の本人確認（下記の注釈1をご参照ください。）および送付先が確認できるもの
　 また、届出人が成年後見人のかたの場合は、「登記事項証明書」をお持ちください。

窓口での届出には、本人確認書類等は、原本をお持ちください。郵便での届出の場合は、コピーを同封してください。
届書の印刷ができる環境にないかたには、郵送しますので、このページのお問合せ先までご連絡ください。
【郵送先はこちら】〒360-8701　熊谷市宮町2丁目47番地1　熊谷市役所　保険年金課　後期高齢者医療係

（1）官公署が発行した写真つきの本人確認をすることができる書類1点
例：マイナンバーカード、運転免許証、運転経歴証明書（平成24年4月1日以降に交付のもの）、パスポート、身体障害者手帳等
（2）（1）が困難な場合は、官公署が発行した本人確認をすることができる書類2点
例：公的医療保険の被保険者証または資格確認書、介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、保険料決定通知、年金手帳等