こども医療費支給申請書
更新日：2021年12月10日
こども医療費の医療費支給申請時に使用します。
制度の詳細については、「こども医療費の助成」のページをご覧ください。
申請書（様式）
1件の申請につき、申請書が１枚必要ですが、同じ医療機関等での受診であり、かつ同月の診療に関する申請の場合は、申請書は１枚となります。
手数料
無料です。
窓口受付
こども課（市役所4階）
大里行政センター 市民福祉係
妻沼行政センター 福祉係
江南行政センター 市民福祉係
郵送申請の可否
できません。直接窓口まで持参してください。
注意事項
診療月の翌月から5年以内に次のものを持参して請求してください。
- 医療機関にて証明済のこども医療費支給申請書（領収書で証明に代えることができます）
- こども医療費受給資格証
- 健康保険証
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
