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ひとり親家庭等医療費支給申請書

更新日:2019年5月24日

ひとり親家庭等医療費の支給申請に使用します。

申請書(様式)

手数料

無料です。

窓口受付

こども課(市役所4階)
各行政センター福祉担当係

郵送申請の可否

できません。直接窓口へ持参してください。

注意事項

診療月の翌月から5年以内に次のものを持参して請求

  • 医療機関にて証明済のひとり親家庭等医療費支給申請書(領収書で証明に代えることができます)
  • 印鑑
  • ひとり親家庭等医療費受給者証
  • 健康保険証

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このページについてのお問合せは

こども課
電話:048-524-1452(直通)

この担当課にメールを送る

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