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海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書(紙版)の交付申請受付について

更新日:2021年12月20日

海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書(紙版)の交付申請受付について

海外渡航用の新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(紙版)が必要なかたを対象に交付申請を受付しています。

申請・発行方法

対象者

  • 熊谷市が発行した接種券を用いて、予防接種法に基づく新型コロナワクチン接種をしたかた
  • 日本国内および海外の両方での利用を想定しているかた

日本国内用のみでのご利用の場合は、「新型コロナワクチン予防接種に係る接種済証・接種記録書、日本国内用の接種証明書について」をご確認ください。

申請受付および交付方法

原則として、郵送により申請書の受付および証明書の交付を行います。
やむを得ない事情がある場合には窓口での申請を受け付けますが、接種履歴が確認できない等の状況により即日交付ではなく、郵送での交付となる場合があります。

申請に必要な書類

  1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(必要事項をご記入ください)
  2. 海外渡航時に有効な旅券(パスポート)の写し(旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合、それらが確認できる書類の写し)(注釈1)
  3. 接種券のうち「予診のみ」部分の写し(注釈2)
  4. 接種済証もしくは接種記録書の写し
  5. 返送先の住所が記載された本人確認書類の写し
  6. 返信用封筒(注釈3)
  7. 委任状(代理人選任届) 代理人が申請する場合

注釈1:接種証明書に記載されるパスポート番号と海外渡航に使用するパスポートの番号が一致する必要があります。接種証明書を取得した後にパスポート番号が変わった場合には、接種証明書を改めて取得する必要があります。旅券発給申請中の方は、パスポートが交付された後に接種証明の申請を開始してください。また、外国籍の方等、外国政府の発行する旅券等でも申請は可能です。
注釈2:3がない場合、原則としてマイナンバーが確認できる書類(マイナンバーが記載された住民票の写し等)が必要です。マイナンバーが確認できる書類が提示できない場合は、接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類でもかまいません。
「予診のみ」部分とは、以下の部分を指します。

予診のみの部分の画像データです

注釈3:返信用封筒には、返送先住所(原則、申請者本人の住所)を記載してください。返信用封筒は折りたたまれたA4用紙が入る大きさ(例:長形3号)とし、返信に必要な額の切手をお貼りください。(接種証明書1枚の場合には84円切手が必要です)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF:245KB)(PDF:281KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(代理人選任届)(PDF:132KB)(PDF:132KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(記入例)(PDF:430KB)(PDF:430KB)

提出先(送付先)

〒360-0014 熊谷市箱田一丁目2番39号

熊谷保健センター2階

新型コロナウイルスワクチン接種対策チーム

申請にあたっての注意事項

  • 返信用封筒を必ず同封してください。
  • 必要書類が不足している場合、電話等により書類の提出を求めることがあります。
  • 接種証明書の取得申請は、接種日時点での住民票所在地(住民票のあった市町村)に対して行ってください。接種後に転居された場合など、それぞれの接種日時点で住民票所在地が異なる場合には、それぞれの市町村が申請先となります。

その他注意事項

令和3年12月19日までに発行されたワクチンパスポート(改ざん防止用紙に印刷された二次元コードなしの海外渡航用の証明書)を引き続きご使用いただける場合もありますが、使用の可否については、提出先の国に依ります。渡航先政府のホームページ等でご確認ください。

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このページについてのお問合せは

健康づくり課
電話:048-528-0601(直通) ファクス:048-528-0603

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