このページの先頭です

新型コロナワクチン予防接種に係る接種済証・接種記録書、日本国内用の接種証明書について

更新日:2021年12月20日

新型コロナワクチンを接種したかたは、以下により接種済みであることを示すことができます。

1.新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時) ※申請不要

  • 接種券の右側「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」は、新型コロナウイルスのワクチンを接種したことの証明となります。
  • ワクチン接種後、接種情報を記入し、接種会場にてご本人にお渡ししますので、大切に保管してください。

(注) 予防接種済証の「(臨時)」とは、新型コロナワクチンが「感染症のまん延予防上“緊急”の必要があると認めるときに実施する」臨時接種を指しています(予防接種法による予防接種の種類には、「定期接種」と「臨時接種」があります)。「正式な予防接種済証が別に交付される」という意味ではありませんので、ご注意ください。

2.新型コロナワクチン接種記録書【医療従事者等】 ※申請不要

  • 新型コロナワクチンを接種したことの記録となります。
  • 接種券が発行される前に接種券付予診票を用いて接種を受けたかた(医療従事者や高齢者施設従事者の先行・優先接種等)に対して渡されるものです。
  • ワクチン接種後、接種情報を記入し、接種会場にてご本人にお渡ししますので、大切に保管してください。

3.日本国内用の新型コロナワクチン接種証明書(紙版) ※要申請

日本国内においては、新型コロナワクチン接種がお済みであることの証明として、予防接種済証または接種記録書をご利用いただけるため、原則として申請の必要はありません。
予防接種済証または接種記録書を紛失してしまった等の理由で接種証明書が必要なかたは、以下の申請・発行方法をご確認いただき、ご申請ください。

申請・発行方法

対象者

以下のいずれにも該当するかた

  1. 熊谷市が発行した接種券を用いて、予防接種法に基づく新型コロナワクチン接種をしたかた
  2. 日本国内での利用を目的としているかた
  3. 紛失等により予防接種済証または接種記録書が手元にないかた

申請受付および交付方法

原則として、郵送により申請書の受付および証明書の交付を行います。

やむを得ない事情がある場合には窓口での申請を受け付けますが、接種履歴が確認できない等の状況により即日交付ではなく、郵送での交付となる場合があります。

申請に必要な書類

  1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(必要事項をご記入ください)
  2. 接種券のうち「予診のみ」部分の写し(注釈1)
  3. 接種済証もしくは接種記録書の写し
  4. 返送先の住所が記載された本人確認書類の写し(注釈2)
  5. 返信用封筒(注釈3)
  6. 委任状(代理人選任届) 代理人が申請する場合

注釈1:2がない場合、原則としてマイナンバーが確認できる書類(マイナンバーが記載された住民票の写し等)が必要です。マイナンバーが確認できる書類が提示できない場合は、接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類でもかまいません。

「予診のみ」部分とは、以下の部分を指します。

注釈2:窓口での申請の場合は本人確認書類を提示してください。

注釈3:返信用封筒には、返送先住所(原則、申請者本人の住所)を記載してください。返信用封筒は折りたたまれたA4用紙が入る大きさ(例:長形3号)とし、返信に必要な額の切手をお貼りください。(接種証明書1枚の場合には84円切手が必要です)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF:245KB)(PDF:281KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(代理人選任届)(PDF:132KB)(PDF:132KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(記入例)(PDF:430KB)(PDF:430KB)

提出先(送付先)

〒360-0014 熊谷市箱田一丁目2番39号
熊谷保健センター2階
新型コロナウイルスワクチン接種対策チーム

申請にあたっての注意事項

  • 返信用封筒を必ず同封してください。
  • 必要書類が不足している場合、電話等により書類の提出を求めることがあります。
  • 接種証明書の取得申請は、接種日時点での住民票所在地(住民票のあった市町村)に対して行ってください。接種後に転居された場合など、それぞれの接種日時点で住民票所在地が異なる場合には、それぞれの市町村が申請先となります。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

このページについてのお問合せは

健康づくり課
電話:048-528-0601(直通) ファクス:048-528-0603

この担当課にメールを送る

本文ここまで
サブナビゲーションここから
サブナビゲーションここまで