介護保険 申請書
更新日:2020年4月13日
介護保険様式
要介護(要支援)認定申請書を含む介護保険の各種申請書は、介護保険の保険者である「大里広域市町村圏組合」のホームページからダウンロードすることができます。
介護保険居宅サービス等利用者負担軽減事業申請書
申請書
介護保険居宅サービス等利用者負担軽減助成費支給申請書兼請求書(PDF:109KB)
委任状
介護サービス利用料受領済証明書
領収書を紛失し、再発行が難しい場合は、こちらの介護サービス利用料受領済証明書をサービス提供事業者にご記入いただき、領収書に代えることができます。
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このページについてのお問合せは
長寿いきがい課介護支援係
電話:048-524-1402 ファクス:048-524-8790