こども医療費支給申請書

こども医療費の医療費支給申請時に使用します。

無料です。

こども課（市役所4階）
大里行政センター　市民福祉係
妻沼行政センター　福祉係
江南行政センター　市民福祉係

できません。直接窓口まで持参してください。

診療月の翌月から5年以内に次のものを持参して請求

• 医療機関にて証明済のこども医療費支給申請書（領収書で証明に代えることができます）
• 印鑑
• こども医療費受給資格証
• 健康保険証