こども医療費支給申請書

更新日:2019年6月18日

こども医療費の医療費支給申請時に使用します。

申請書(様式)

手数料

無料です。

窓口受付

こども課(市役所4階)
大里行政センター 市民福祉係
妻沼行政センター 福祉係
江南行政センター 市民福祉係

郵送申請の可否

できません。直接窓口まで持参してください。

注意事項

診療月の翌月から5年以内に次のものを持参して請求

  • 医療機関にて証明済のこども医療費支給申請書(領収書で証明に代えることができます)
  • 印鑑
  • こども医療費受給資格証
  • 健康保険証

お問合せ

こども課
電話:048-524-1452(直通)
この担当課にメールを送る