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こども医療費受給資格登録申請書

更新日:2017年4月1日

こども医療費受給資格登録申請書です。出生日及び転入日の翌日から15日以内に申請をしてください。15日を過ぎても申請はできますが、有効期間は、申請日からとなり支給の対象とならない期間が発生します。

申請書(様式)

手数料

無料です。

窓口受付

出生及び転入日の翌日から15日以内に次のものを持参して申請してください。
・印鑑(スタンプ印不可)
・受給資格者(保護者)名義の通帳
・こどもの健康保険証
(保険証がすぐにできない場合は、出生日等の翌日から15日以内に印鑑と通帳を持参し、仮申請をしてください。後日、こどもの保険証のコピーを提出することで、出生日等から有効の受給資格証を発行します。)

こども課(市役所4階)
大里行政センター 市民福祉係
妻沼行政センター 福祉係
江南行政センター 市民福祉係

郵送申請の可否

郵送提出も可能ですが、こども課に到着した日が申請日となります。こどもの保険証のコピ−と振込先口座通帳の1ペ−ジ目見開きコピ−(インタ−ネットバンキング等で通帳のない場合は、振込先口座を確認できるもの)を同封してください。なお、郵送事故による遅延、不達等の責任を負うことはできませんので、簡易書留や特定記録郵便等の記録に残る方法をおすすめします。
なお、保険証の発行が出生日(転入日)の翌日から15日以内に間に合わない場合は、15日以内に申請書だけを提出することで仮受付できます。後日、不足書類等を提出することで、仮受付日に提出したものと取り扱います。

その他

受給資格者又はその配偶者に市税等の滞納がある場合は、必要書類等が全てそろっていたとしても、その場で受給資格証を交付することができません。再転入の場合等は、審査後に受給資格証を郵送します。要件につきましては、新規ウインドウで開きます。こども医療費の助成を御覧ください。

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このページについてのお問合せは

こども課
電話:048-524-1452(直通)

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熊谷市役所

〒360-8601 埼玉県熊谷市宮町二丁目47番地1

電話:048-524-1111 FAX:048-520-2870

開庁時間:月曜から金曜まで(8時30分から17時15分まで)

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