こども医療費受給資格登録申請書

こども医療費受給資格登録申請書です。出生日及び転入日の翌日から15日以内に申請をしてください。15日を過ぎても申請はできますが、有効期間は、申請日からとなり支給の対象とならない期間が発生します。

制度の詳細については「こども医療費の助成」をご覧ください。

無料です。

出生及び転入日の翌日から15日以内に次のものを持参して申請してください。
・受給資格者（保護者）名義の通帳
・こどもの健康保険証
（保険証がすぐにできない場合は、出生日等の翌日から15日以内に印鑑と通帳を持参し、仮申請をしてください。後日、こどもの保険証のコピーを提出することで、出生日等から有効の受給資格証を発行します。）

こども課（市役所4階）
大里行政センター　市民福祉係
妻沼行政センター　福祉係
江南行政センター　市民福祉係

郵送提出も可能ですが、こども課に到着した日が申請日となります。こどもの保険証のコピ－と振込先口座通帳の1ペ－ジ目見開きコピ－（インタ－ネットバンキング等で通帳のない場合は、振込先口座を確認できるもの）を同封してください。なお、郵送事故による遅延、不達等の責任を負うことはできませんので、簡易書留や特定記録郵便等の記録に残る方法をおすすめします。
なお、保険証の発行が出生日（転入日）の翌日から15日以内に間に合わない場合は、15日以内に申請書だけを提出することで仮受付できます。後日、不足書類等を提出することで、仮受付日に提出したものと取り扱います。

受給資格者又はその配偶者に市税等の滞納がある場合は、必要書類等が全てそろっていたとしても、その場で受給資格証を交付することができません。再転入の場合等は、審査後に受給資格証を郵送します。要件につきましては、こども医療費の助成をご覧ください。