ひとり親家庭等医療費支給申請書
更新日：2019年5月24日
ひとり親家庭等医療費の支給申請に使用します。
申請書（様式）
ひとり親家庭等医療費支給申請書（記入例）（PDF：134KB）
手数料
無料です。
窓口受付
こども課（市役所4階）
各行政センター福祉担当係
郵送申請の可否
できません。直接窓口へ持参してください。
注意事項
診療月の翌月から5年以内に次のものを持参して請求
- 医療機関にて証明済のひとり親家庭等医療費支給申請書（領収書で証明に代えることができます）
- 印鑑
- ひとり親家庭等医療費受給者証
- 健康保険証
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