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新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の交付申請受付について

更新日:2021年11月18日

海外渡航のために新型コロナワクチンの接種を受けたことを証明する「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」が必要なかたを対象に交付申請を受付しています。
※国内での新型コロナワクチンを接種したことの証明については、「新型コロナウイルスワクチン予防接種に係る接種済証・接種記録等について」をご確認ください。

申請・発行方法

対象者

以下のいずれにも該当するかた

  1. 熊谷市が発行した接種券を用いて新型コロナウイルスワクチン接種をしたかた
  2. 海外渡航の際に接種証明書が必要なかた

申請受付および交付方法

原則として、郵送により申請書の受付および証明書の交付を行います。

  • 海外渡航まで時間がないなどのやむを得ない事情がある場合に窓口での申請を受け付けますが、接種履歴が確認できない等の状況により即日交付ではなく、郵送による交付となる場合があります。

申請に必要な書類

  1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(必要事項をご記入ください)
  2. 海外渡航時に有効な旅券(パスポート)の写し(旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合、それらが確認できる書類の写し)(注釈1)
  3. 接種券のうち「予診のみ」部分の写し(注釈2)
  4. 接種済証もしくは接種記録書の写し
  5. 返送先の住所が記載された本人確認書類の写し
  6. 返信用封筒(注釈3)
  7. 委任状(代理人選任届) 代理人が申請する場合

注釈1:接種証明書に記載されるパスポート番号と海外渡航に使用するパスポートの番号が一致する必要があります。接種証明書を取得した後にパスポート番号が変わった場合には、接種証明書を改めて取得する必要があります。旅券発給申請中の方は、パスポートが交付された後に接種証明の申請を開始してください。また、外国籍の方等、外国政府の発行する旅券等でも申請は可能です。
注釈2:3がない場合、原則としてマイナンバーが確認できる書類(マイナンバーが記載された住民票の写し等)が必要です。マイナンバーが確認できる書類が提示できない場合は、接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類でもかまいません。
「予診のみ」部分とは、以下の部分を指します。


接種券のうち「予診のみ」部分

注釈3:返信用封筒には、返送先住所(原則、申請者本人の住所)を記載してください。返信用封筒は折りたたまれたA4用紙が入る大きさ(例:長形3号)とし、返信に必要な額の切手をお貼りください。(接種証明書1枚の場合には84円切手が必要です)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF:245KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(代理人選任届)(PDF:132KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(記入例)(PDF:430KB)

提出先(送付先)

〒360-0014 熊谷市箱田一丁目2番39号
熊谷保健センター2階
新型コロナウイルスワクチン接種対策チーム

申請にあたっての注意事項

  • 返信用封筒を必ず同封してください。
  • 必要書類が不足している場合、電話等により書類の提出を求めることがあります。
  • 申請先は、接種を受けた際のワクチンの接種券を発行した市町村(通常は住民票のある市町村)です。接種後に転居された場合など、1回目と2回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合には、それぞれの市町村が申請先となります。

関連情報

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このページについてのお問合せは

健康づくり課
電話:048-528-0601 ファクス:048-528-0603

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