このページの先頭です
このページの本文へ移動
  • くらし
  • 子育て・教育
  • 健康・福祉
  • 施設案内
  • 市政情報
  • 観光・イベント
サイトメニューここまで


本文ここから

新型コロナウイルスワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の交付申請受付について

更新日:2021年10月25日

海外渡航のために新型コロナワクチンの接種を受けたことを証明する「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書」が必要なかたを対象に交付申請を受付しています。
※国内での新型コロナワクチンを接種したことの証明については、「新型コロナウイルスワクチン予防接種に係る接種済証・接種記録等について」をご確認ください。

申請・発行方法

対象者

以下のいずれにも該当するかた

  1. 熊谷市が発行した接種券を用いて新型コロナウイルスワクチン接種をしたかた
  2. 海外渡航の際に接種証明書が必要なかた

申請受付および交付方法

原則として、郵送により申請書の受付および証明書の交付を行います。

  • 海外渡航まで時間がないなどのやむを得ない事情がある場合に窓口での申請を受け付けますが、接種履歴が確認できない等の状況により即日交付ではなく、郵送による交付となる場合があります。

申請に必要な書類

  1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(必要事項をご記入ください)
  2. 海外渡航時に有効な旅券(パスポート)の写し(旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合、それらが確認できる書類の写し)
  3. 接種券の写し(接種券が無い場合、マイナンバーが確認できる書類の写し)
  4. 接種済証もしくは接種記録書の写し
  5. 返送先の住所が記載された本人確認書類の写し
  6. 返信用封筒
  7. 委任状(代理人選任届) 代理人が申請する場合

返信用封筒には、返送先住所(原則、申請者本人の住所)を記載してください。返信用封筒は折りたたまれたA4用紙が入る大きさ(例:長形3号)とし、返信に必要な額の切手をお貼りください。(接種証明書1枚の場合には84円切手が必要です)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF:245KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(代理人選任届)(PDF:132KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。委任状(記入例)(PDF:430KB)

提出先(送付先)

〒360-0014 熊谷市箱田一丁目2番39号
熊谷保健センター2階
新型コロナウイルスワクチン接種対策チーム

申請にあたっての注意事項

返信用封筒を必ず同封してください。
必要書類が不足している場合、電話等により書類の提出を求めることがあります。

関連情報

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DCAdobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

このページについてのお問合せは

健康づくり課
電話:048-528-0601 ファクス:048-528-0603

本文ここまで

サブナビゲーションここから

新型コロナウイルス関連情報

情報が見つからないときは

サブナビゲーションここまで
ページの先頭へ

以下フッターです。

熊谷市役所

〒360-8601 埼玉県熊谷市宮町二丁目47番地1

電話:048-524-1111 FAX:048-520-2870

開庁時間:月曜から金曜まで(8時30分から17時15分まで)

Copyright © Kumagaya City. All rights reserved.
フッターここまでこのページのトップに戻る